前次推文讲了孕激素,有患者就问我为啥没提芬吗通,其实芬吗通不是单纯的孕激素,芬吗通有两种颜色,以2mg剂型为例,红色片是雌激素,黄色片是雌激素+孕激素(地屈孕酮),医生会根据药物的不同成分应用于不同的治疗中,比如移植前的子宫内膜准备和移植后的黄体支撑。 说到移植,很多人纠结于鲜胚移植好还是冻胚移植好,医学界也是各种争论,不分高低。冻胚移植方案中又有自然周期移植、有促排周期移植、还有人工周期移植,方案五花八门,中药西药,吃的塞的…….究竟哪种移植方案更好呢?其实,没有哪个方案最好,只有适合自己的才是最好的! 今天的糖医生课堂来说说移植策略。 鲜胚还是冻胚?这是个问题!我们一起回顾一下试管婴儿历史吧,人类历史第一位的试管婴儿:著名的露易丝.布朗出生于1978年,她是鲜胚移植的,之后的5年试管宝宝们都是鲜胚移植,即当月取卵当月移植,因为那时候没有冷冻技术,直到1983年两个歪果仁成功复苏了一枚8细胞胚胎并且顺利怀孕,后来1985年又有一个歪果仁成功复苏了一枚囊胚并顺利怀孕,从此开启了冻胚移植的历史。但是当年的医生还是更愿意做鲜胚移植,不是因为鲜胚的成功率高,是因为当时的冷冻技术不过关,解冻后很多胚胎受损严重,胚胎存活率低。直到上世纪九十年代随着冷冻技术的不断改进和成熟,冻胚逐渐被大多数医生采纳, 甚至在很多地方已经超过了鲜胚移植的数量 ,但是,鲜胚移植依然有其不可替代的位置,江湖上鲜胚与冻胚之争从来没有停止------主张鲜胚移植:鲜胚移植周期子宫内膜容受性更好,胚胎没有经历冷冻损伤(尽管很小),减少冻胚移植出生巨大体重儿风险,尽早放入母体更适合胚胎生长,尤其适合对于那些胚胎质量差的,短平快,患者时间成本和经济成本低,长方案子宫内膜异位症患者更适合鲜胚移植。主张冻胚移植:冻胚移植能更好的选择胚胎移植的时机更利于胚胎种植,避免鲜胚移植当月子宫内膜异常(子宫内膜息肉、积液、黏连)影响成功率,避免了鲜胚移植可能出现的卵巢过度刺激综合症(这很重要)。还有一些特殊方案比如黄体期促排,ppos方案只能选择冻胚移植。关于冻胚移植有自然周期移植、促排周期移植、还有人工周期移植,看似五花八门其实医生有自己的原则和策略:自然周期移植:适合年轻的月经周期规律的患者,观察卵泡生长排卵后计算时间移植,移植后少量添加孕激素,用药少,用药周期短。促排周期移植:适合排卵障碍的患者,比如多囊卵巢综合征,促排卵排卵后计算时间移植,少量补充孕激素,用药少,时间短。人工周期:适合高龄/卵巢功能减退的患者,或者反复子宫内膜薄、移植时间比较特殊的可以灵活决定移植时间,这种方案全程用雌激素和孕激素生长内膜,待内膜生长到合适厚度决定移植时间,移植后用药量大用药时间长(没有内源性黄体)需要胎盘发育后再逐渐撤药。总之,移植鲜胚还是冻胚,或者采用什么样的冻胚方案都要根患者自身的情况确定。
林女士:“我今年37岁了,去年美国博士归来,结识了我现在的丈夫,我们都年龄不小了,很着急要孩子,可是积极备孕半年还是没有结果,去看医生做了检查说我卵巢功能减退了,建议我做试管婴儿。”杨女士:“我今年41岁了,儿子上高中寄宿,我感觉自己身体很好,二胎放开了我们还想要一个孩子,备孕半年后我们去做了检查,卵巢功能减退我们随即做了试管婴儿,可是早孕流产,医生说我卵子老化,胚胎质量不好,我能做PGS吗?”梅女士:“我36岁,和丈夫在一起已经4年了不怀孕,看了很多医院都说卵巢功能减退,找不到原因,做过几次试管婴儿了都失败了,我该尝试供卵治疗吗?”王女士:“35岁,5年双侧巧克力囊肿剥除,术后不孕2年,医生说我卵巢功能已经减退,需要做试管助孕”。晚婚晚育,全面二孩政策放开,环境污染以及疾病等等因素使得不孕患者中卵巢功能减退(Diminished ovarian reserve,DOR)者比例上升,DOR已日渐被我们关注。何为卵巢储备功能减退(diminished ovarian reserve,DOR)?先来了解卵巢储备功能(ovarian reserve,OR)指卵巢皮质区卵泡生长、发育,并形成可受精的卵母细胞的能力,此能力取决于卵巢内库存卵泡的数量和质量,请注意是数量和质量(敲黑板)。打个比方:如果把卵巢比作两个米袋子,卵子就是我们从娘亲肚子里带来的大米,DOR患者米袋子里的米已不多;同时,大多数DOR往往伴随着高龄,卵子质量也随之下降。因此,对于生殖医生来讲卵巢功能减退预示着助孕结局不良。DOR的原因?卵巢储备功能减退(DOR)可以理解为卵巢早衰(POF)的前驱状态,因此导致POF的原因均为DOR的原因(见前文卵巢早衰)。医生对DOR的评估和意义?事实上目前医学无法测量女性卵巢内的具体卵子数。但是也有一些指标可以间接的帮助我们预测卵巢功能:常用有抗苗勒管激素(AMH)、基础卵泡刺激素(bFSH)和基础窦卵泡数(AFC),基础雌激素;其他参考指标还包括抑制B,超声测量卵巢体积等。对卵巢功能作出评估可以使得医生能够及早的对患者的生育能力做出判断,帮助患者选择更好的助孕方式。卵巢储备功能下降预示着卵巢对促排卵药物的反应减退,生育潜能下降,助孕结局不良,流产率增加,活产率下降的趋势,但对个体来讲医生不能准确的预测其妊娠结局。生育策略:1.助孕(ART)2.辅助治疗和前期处理3.赠卵,线粒体移植或卵浆移植。总体原则:积极!积极!积极!1.积极采用助孕治疗(辅助生育):美国妇产科协会专家2015年推荐:年龄>35岁妇女如超过6个月试孕失败,应该得到快速的不孕症检查并接受助孕治疗(也就是说不必等待一年);而对年龄>40岁的女性,因为生育力已经接近于衰竭阶段,推荐直接进行IVF助孕治疗(抓紧最后机会)。因此,评估为DOR的患者,或者高龄>40岁有二胎生育需求的患者,可直接进行辅助生育(试管婴儿)助孕治疗。2.辅助治疗和预处理:常有患者问你吃点啥可以让卵巢变年轻,答案是没有!衰老是hold不住的,总体的趋势是下降的,谁都不可能逆转时光机器。不过别灰心!还有些药物可以改善卵巢环境和卵子质量。比如弱雄激素(DHEA),抗氧化剂(辅酶Q10)都会对改善卵子线粒体,从而改善卵子质量。另外有些学者认为促排过程中添加生长激素也会增加卵子质量,提高助孕的结局。其他更多的改善卵巢功能的药物五花八门,以上所述是比较成熟的治疗,但依然在探索阶段。3.对于反复不成功的也可以考虑赠卵治疗,将年轻女性的线粒体或者胞浆植入DOR患者卵细胞中,目前国外已有成功案例,期待未来有更好的解决办法,但科技一定是双刃剑,一项技术诞生的同时也会带给我们更多的思考,比如伦理,社会问题。我们终想take baby to home!然,理想丰满,现实骨干!据统计,试管婴儿助孕中≥40岁的DOR女性最终抱婴率只有5%!DOR的患者卵巢储备底下,卵子数量和质量下降,传统的超促排卵用药量大,费用高对卵巢雌激大,但最终结局并不佳;目前国内国际的学者更倾向于源于日本加藤的卵巢微刺激或者温和刺激,或者自然周期采卵,可以很好的达到最小刺激卵巢,获得高质量卵子的目的;同时微刺激自然周期对卵巢刺激小,可以重复下次采卵,为患者争取时间。另外黄体期促排卵及拮抗剂方案也比较适合DOR患者。绝大多数情况下人体器官组织都会伴我们终身,但是卵巢不同,要退休!所以,一旦被诊断DOR就意味着生育能力下降,绝经年龄提前,如果还想生,一定要抓紧机会,积极寻求医生帮助。
春节即将来临,七天长假,吃吃喝喝,睡觉追剧,各种葛优瘫......。但每逢过节胖三斤,节后的郁闷随之而来,减肥已经是贯彻每个人一生的口号,提醒备孕的宝宝们,控制体重,肥胖不仅关乎健康,也关乎生育! 肥胖者生育能力下降 肥胖患者发生不孕不育的几率是正常体重的3倍! 肥胖者平均的备孕时间比正常体重者长55%! 肥胖不孕者辅助生育助孕中优胚率更低、移植成功更低、流产率更高、妊娠晚期并发症更多!因此,肥胖对于生育来讲是非常不利的因素。 你胖吗? 对于肥胖每个人的认识很不相同:常见到苗条女郎嚷嚷着减重,也见到体态丰腴者胡吃海塞满不在乎,旁边还有妈妈说胖点富态健康就好…… 什么是肥胖 肥胖标准:最常用的算法是BMI(体重指数):体质量指数 = 体重( kg ) ÷ 身高的平方( m 2 ) 目前的世界标准是BMI在 18.5-24.9时属正常范围 , BMI≥25是超重, BMI≥30为肥胖。但是因为中国人相对欧美人比较瘦小,中国超重肥胖医学营养治疗专家共识规定:我国成年人正常体重 BMI 为 18.5≤ BMI < 24 kg/m^2 ;超重 BMI 为 24 ≤ BMI < 28 kg/m^2 ;肥胖为 BMI ≥ 28 kg/m^2。 虽然看似略瘦小,但是俺们中国胖纸还是很多的,而且有自己胖的特点:就是腹型肥胖即中央肥胖,我们常说的苹果体型。这种肥胖的危害更大,与心血管病和糖尿病关联更大。评价腹型肥胖指标主要是腰臀比:腰围/臀围,如果男性>0.9,女性>0.8就提示肥胖,中国和南亚女性腰围 ≥ 80 cm ,日本女性腰围 ≥ 90 cm ,也可以为诊断肥胖的一项指标。 肥胖对女性生育力的影响: 肥胖导致女性排卵异常:肥胖引起高血脂,高胆固醇进而高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高血糖、高瘦素水平等一系列的改变(@#$%^&*.......机制太复杂此处省略一千字),总之各种已知的和未知的机制,最终导致肥胖女性体内雄激素升高,卵子成熟障碍,排卵障碍,导致不孕。最典型的疾病就是我们见到的多囊卵巢综合征了多囊卵巢综合征是个什么鬼?。 肥胖导致女性卵子质量下降: 在辅助生育治疗中,肥胖患者的总体胚胎质量下降,所以有理由相信卵子质量的下降。具体机制还不清楚,可能与进行辅助生殖促排卵过程中肥胖患者使用相对高剂量的Gn刺激可能对卵子的损伤以及肥胖本身体内内分泌环境改变有关。 肥胖导致子宫内膜容受性下降:肥胖患者内分泌环境改变致使子宫内环境损伤,损害内膜容受性,在辅助生育中对比正常体重、超重、肥胖、过度肥胖的患者的移植成功率,随着体重增加,着床率下降。 肥胖导致流产率增加:肥胖已被确定为早期妊娠流产的独立危险因素 ,无论是辅助生育的人群或者反复流产的患者中,随着体重增加,流产率也会增加。在晚期流产或者早产人群里,肥胖也是导致妊娠并发症比如妊娠高血压,糖尿病子痫等的高危因素. 2.肥胖对于男性生育力的影响: 研究发现肥胖的男性生育能力比体重正常的男性低,并且随着体重指数(BMI)的增加不育的发生会递增,超重及肥胖的男性发生不育的可能性更大。 肥胖或者超重的男性内分泌环境异常,肥胖男性高胰岛素血症,高血糖以及睡眠呼吸暂停综合征发病更高,最终导致男性性激素水平异常,雌激素更高,雄激素水平下降,这些改变导致精液质量下降,精子总数、前向运动精子总数下降,DNA碎片更多。 肥胖的男性性能力下降,性生活频率减少,随着体重指数的增高ED的发生概率更大, 肥胖导致精子碎片率更高:越胖越不爱动,下腹部的脂肪堆积及久坐都会导致男性睾丸局部的温度升高,高温会损伤精子 如何减重 常说一口气吃不出个胖子,的确,胖子是一口一口吃出来的,同样,减重也是需要科学有效的循序渐进的方法。盲目的节食或者过度的运动都会给身体带来伤害,如何科学有效的减重?上海第十人民医院生殖医学中心开展减重门诊,现招募肥胖和超重患者免费给您减重测评和指导,春天来了,快快加入减重队伍吧!
宫腔积液是试管治疗中比较多见的问题,宫腔积液怎么产生的?对移植有影响吗?怎么治疗?看看糖糖医师怎么说。 小美今天比较郁闷! 原因是她不能如期迎接她的胚胎宝宝了!好不容经历了术前检查、促排卵、取卵,经历了焦急的等待胚胎结果,终于进入了移植周期,小美满心期待,心里盘算着运气好的话春节前就能官宣了,想想都开心!可是做完B超后糖医师说有宫腔积液,需要进一步检查,恐怕这月不能如期移植了!这…… 小美:宫腔积液是个什么鬼?以前检查从来没有听医生说起过呀! 宫腔积液是怎么来的呀?对移植有影响吗? 糖医师:宫腔积液,就是子宫腔里出现了不该出现的液体。这些液体有可能是生理性的粘液、有可能是炎性分泌物、有可能是脓液、有可能是血液。 小美:宫腔积液是怎么产生的? 糖医师:宫腔积液分生理性和病理性积液。 生理性:正常情况下子宫内膜会分泌少量液体,与雌激素相关。排卵前雌激素上升,子宫内膜增厚,松软,子宫内膜表面各种因子开始分泌增加,更有利于胚胎着床,就像春天播种前富含营养的松软土壤。试管婴儿助孕过程中我们需要多个卵泡生长,尤其在超促排卵中雌激素比生理性的高十几二十倍,会导致子宫内膜分泌的粘液更多,如果粘液过稠或者形成宫颈粘液栓或者子宫颈狭窄都会导致粘液排出受阻形成宫腔积液;另外,排卵后子宫内膜的蠕动波会是从外向里似乎是欢迎胚胎进入子宫中,逆向的蠕动波也会使得宫腔粘液无法排出而形成积液。 小美:病理性积液有哪些? 糖医师:病理性积液有很多种: 1.输卵管积水:看到宫腔积液首先想到的就是输卵管积液了,输卵管和宫腔相连,如城门失火殃及池鱼一般,促排中输卵管积水因为雌激素过高会更加肿胀,积液从输卵管逆流进入宫腔,形成宫腔积液。在输卵管因素不孕中的宫腔积液占到7.7-15.2%。一旦有输卵管积水引起的宫腔积液会使得试管婴儿成功率大大下降! 2.子宫腔感染:各种细菌病毒支原体衣原体等引起的宫腔内感染会使得子宫内膜表面的各种炎性因子增加,炎性渗出物增加,导致宫腔积液。 3.宫腔黏连:也常见到重度宫腔黏连的患者宫腔镜粘连分解术后内膜准备移植时发现宫腔内积液了!这是因为黏连的子宫内膜往往合并感染加之大量的雌激素内膜分泌物多,同时黏连的内膜重吸收代谢的能力下降,宫腔容易积液。 4.先天子宫宫颈发育畸形宫腔分泌物排出异常。 5.剖腹产切口憩室是剖宫产术后子宫切口愈合不良形成的与宫腔相通的凹陷,也是宫腔积液的常见原因之一。 小美:宫腔积液对移植有不利影响吗? 糖医师:生理性:通常来讲排卵前后少量积液且一过性,属于生理性积液,基本无害。 病理性:疾病引起的宫腔积液肯定是有害无益的。因为这些积液里含有很多细胞毒性物质,对胚胎有害;另外病理性的宫腔积液还可以对胚胎有机械的冲刷作用,胚胎还没着床就被冲走了。 小美:怎么治疗? 糖医师:生理性积液不治疗。 病理性积液要治疗:前面说到发现宫腔积液一定要找积液来源,找到源头才好治疗, 输卵管积水引起的宫腔积液:可能使得移植成功率下降20%-30%,所以一定要处理!方法很多:可以x光下或宫腔镜下输卵管近段栓堵,可以夹闭或者结扎输卵管,甚至可以切除输卵管。需要提醒的是务必找输卵管手术熟练的医生做,因为这样的医生懂得保护您的卵巢血供,手术引起的卵巢功能减退真的令人痛心,杀敌一千自损八百不合算。 实在不愿意手术的患者还可以尝试B超引导下输卵管积液的抽吸术,据说有一定效果,但本人尝试下来效果不理想,复发率很高。 无法确定输卵管有积液又不能贸然腹腔镜手术时可以先尝试宫腔镜检查,也可以发现很多问题,比如子宫内膜炎症,内膜黏连,还有剖腹产切口的憩室大小等。针对不同的问题给与相应治疗,比如抗炎、黏连分解、和憩室修补等。
我们先来从一幅画说起。没错,画中抱着婴儿长胡子的不是男人,是一个女人!这幅画的名字叫《MagdalenaVentura和她的丈夫及儿子》,是西班牙著名画家Ribera在1631的作品。这幅著名油画背后有一个真实的故事:在生过几个孩子后,37岁的MagdalenaVentura出现了男性特征,此后又患了不孕症,然而,在她52岁的时候又奇迹般的怀孕生下了一个儿子,于是有了今天我们看到的这幅画。后来的医学工作者推测她可能得了与雄激素相关的肿瘤或者别的什么疾病,但有一点可以肯定的是,她是一个高雄激素的患者。可是,这与今天要说的多囊卵巢综合征有什么关系呢,有点关系。因为,多囊卵巢综合征是以雄激素增高为主要特点的疾病。和她相似,有高雄激素的生化(血液检测)或者临床表现-------多毛(唇毛、性毛发达)、痤疮,体脂的男性分部;也会稀发排卵或者不排卵-------不孕或者是不易怀孕;另外,B超下的多囊表现也是多囊卵巢综合征的一大特点。(见下)高雄激素血症或者临床特征、稀发排卵或不排卵、B超下的多囊卵巢以上为多囊卵巢综合征的三大主要症状。多囊卵巢综合征(PCOS),1935年由Stein-Leventh最早提出,他们发现在英国乡村有些肥胖的女性伴随多毛,不孕,后来他们俩总结了7例这样的患者,这些患者共同的特点是肥胖、多毛、不孕、和双侧卵巢的囊性增大;最初大家不知道这是什么疾病就以他们俩的名字命名-----Stein-Leventh征;到了上世纪50年代以后人们逐渐发现,这个疾病是以雄激素增高为主导的,包含其他许多非典型特征一组综合征,最终命名为多囊卵巢综合征(PCOS)。再后来的研究又发现胰岛素抵抗/高胰岛素血症也是这个疾病的主要特点。PCOS作为一组综合征,其复杂性和特异性让很多医生着迷,研究者趋之如骛,但是很遗憾,这个疾病的原因还是不清的,不过有几点是目前比较肯定的1. PCOS有家族聚集性,提示有遗传倾向。2. 环境因素(从胎儿时期到青春期的不良影响)3.卵巢局部环境等等,原因复杂涉及众多因子及因素…..#~~*@@@###(此处省略一万字)。那么PCOS的危害有哪些呢?PCOS是一组终身携带的内分泌紊乱的疾病,从青春期到围绝经期这个疾病都会有不同的表现和影响。青春期:从初潮开始常常会有月经紊乱的现象,闭经或者月经延迟,异常子宫出血,月经量多,或者淋漓不断等等。常常这些患者都是胖妹纸(肥胖在PCOS占比70%),性毛比较重,痤疮也会让她们很郁闷。也有很瘦的妹纸,孱弱苍白,这些与长期月经不调导致贫血有关。出现这些症状要及时就医,医生会根据患者的情况给予对症治疗,这个时期我们要做的是调整周期,治疗贫血。改变生活习惯,运动、减压,减重。(这很重要)育龄期:这一时期占女性一生1/3,在此我们关注比较多的是:不孕:妹纸长大了,面临着结婚生子,那么不孕就是这个时期面临的最大问题,PCOS在不排卵不孕中占到75%。正常性生活一年不孕,应该就诊看医生,但如果原本就是PCOS患者可以提早就诊,不必等待一年,以免浪费时间。调整月经周期同时避孕:PCOS是排卵障碍性疾病,没有正常排卵就不会有正常月经,因此,调整月经在也是贯穿整个治疗中的一个主线,还有这个时期要避孕,是的,是避孕!PCOS会导致不孕,但偶然排出的卵子也会导致意外意外怀孕,如同前面画中的那位MagdalenaVentura女士,52岁还意外怀孕,所以如果没有生育计划,医生往往会建议患者口服短效避孕药,这样既可以调整月经周期,保护子宫内膜,还可以避孕。如果患者排斥避孕药,也要建议工具避孕,同时用药物调理月经周期,保证规律的月经来潮,预防子宫内膜病变。健康生活方式的提倡:减重!运动!节食!戒烟戒酒少咖啡!心理压力的疏导!这些都非常重要!因为PCOS的远期危害是:子宫内膜癌,糖尿病、高血压、高血脂等,而这些都与肥胖、长期不排卵导致的月经紊乱有着密切关系,所以说生活方式的调整是药物治疗的基础也是贯穿全部疾病治疗的基础。围绝经期:随着年龄增长PCOS患者的症状会有所减轻,但也有患者月经持续不规律,围绝经期后常会出现异常子宫出血,出现这种情况应及早就诊,了解患者子宫内膜情况(我们前面提到过PCOS远期子宫内膜癌高风险),平稳过渡到绝经期。PCOS能治好吗?答案是------终身携带。对于这种疾病目前还没有特别有效的治疗,中医也是如此,只能缓解症状,治标不治本。但是也别灰心,针对不同年龄段,不同要求,医生会给予患者健康指导和治疗,同时患者自身健康的生活方式也很重要。总之,慢病讲究管理,管好疾病,及早预防并发症,PCOS不可怕。